John Walter, 5, försvann från sitt HVB-hem i Hagfors och hittades senare död i en å intill hemmet.
Nu konstaterar IVO att Falu kommun, som ansvarade för HVB-placeringen i Hagfors, har brustit i sitt ansvar.
Man anser att socialnämnden inte försäkrat sig om att barnets behov har tillgodosetts på boendet.
