En gravid flerbarnsmamma från Dalsland drabbades av kraftiga buksmärtor och hennes make ringde efter ambulans.
Ambulans fanns tillgänglig men SOS Alarms operatör väntade 27 minuter innan den skickades ut.
Under transporten drabbades kvinnan av hjärtstillestånd och avled sedan på sjukhuset.
Nu har SOS Alarm gjort en lex Maria-anmälan till Ivo om att ambulansen dröjde för länge.